Consumo de alcohol y recomendaciones de salud: ya basta.

Por Francisco José Ojuelos, Eduard Baladia y Julio Basulto.

I.- Introducción.

“Los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a los problemas de salud de la colectividad, pues consiguen atenuar los perjuicios de las enfermedades y permiten que se pueda recobrar la salud perdida y mejorar la calidad de vida de las personas enfermas. Pero no es el dispositivo asistencial el principal condicionante de nuestro nivel de salud, la salud se gana y se pierde en otros terrenos…(nota 1)”

¿Ganamos o perdemos salud bebiendo alcohol? Dicho más claramente, ¿hay alguna bebida alcohólica (2) que sea recomendable desde el punto de vista de salud? 

Supuestas divergencias entre criterios de sanitarios (3) parecen mantener en la indeterminación la cuestión de lo que las pruebas científicas muestran en relación a los pretendidos efectos saludables del alcohol. Contraídas las últimas defensas, principalmente, al ámbito de la salud cardiovascular, las recomendaciones de salud sobre el consumo de bebidas alcohólicas son cosa de un día sí y otro también: hagan una búsqueda en la web. A veces, estas defensas se realizan directamente por profesionales sanitarios, otras con su respaldo o aval. Foros de comunicación no especializados, como las redes sociales, albergan mensajes que siembran la duda en la población poniendo en cuestión la fiabilidad de la información que, en definitiva, pretende disuadir de consumir alcohol como método de salud. El alcohol ya es una sustancia bastante atrayente en sí misma.  

La ciencia debe avanzar y poder explicitar sus conclusiones. Es un derecho constitucional (20.1.d) cuando la información que se publica es veraz. La discusión científica debe albergarse, idealmente, en su foro y no puede servir para inducir prácticas que, por su relevancia, puedan suponer un riesgo grave contra la salud.      

El derecho no puede sustituir a la ciencia en lo que es ciencia estricta: no puede concluir para la ciencia lo que la ciencia no ha fijado como cuestión cerrada(4). Pero en esta cuestión, en la que ya hay la ciencia precisa  para dar una respuesta en el ámbito de la salud pública, el derecho aporta la última palabra. O debería hacerlo. La última palabra es precisamente la que ocupa dicho lugar en el título de este texto.  

II.- ¿Lobby?

Unas reflexiones previas ayudarán a contextualizar. La siguiente situación se describe con la intención de ofrecer una prueba indiciaria de la voluntad de influir en la toma de decisiones en base a intereses ajenos a la salud pública, influencia que llega al punto de financiar estudios “científicos”:  ¿Se imaginan algún ámbito de la vida en el que productos, bienes o servicios de cualquier tipo capaces de generar un riesgo no adviertan del mismo(5)? Esto ha conseguido -hasta hoy- cierta industria con las bebidas alcohólicas.   

Obviemos en este punto, por el momento, el consumo de bajo riesgo (el concepto consumo moderado -véase documento de la OMS referido en la nota al pie número 6- es confuso: se recomienda sustituirlo por consumo de bajo riesgo, para señalar que el riesgo siempre existe). Que no existan advertencias sanitarias en el etiquetado asociadas o previstas para incidir sobre los casos de consumo que superan el de bajo riesgo (es decir, consumo de riesgo, consumo perjudicial y por dependencia (6)  es sencillamente increíble. “Bebe con moderación” no es una advertencia sanitaria; es otra cosa, más bien parecida a una invitación. “Fumar mata”, sí que lo es. ¿Qué tal, “no empiece a beber si no lo hace: no mejorará su salud” “beber alcohol puede incrementar el riesgo de varios tipos cáncer”, “las bebidas alcohólicas están relacionadas con muertes traumáticas”, “beber alcohol puede causar adicción y dependencia”  o, también, “beber alcohol y conducir puede acarrear una pena de prisión de tres a seis meses”? La relación entre alcohol y delito tiene gran relevancia médico-legal. 

¿Qué hay de un problema nada residual, como consumo de alcohol durante el embarazo? ¿Cómo es posible que no haya advertencias claras, explícitas y concretas de los problemas asociados al uso de una sustancia tan potencialmente peligrosa y que tantos costes genera? ¿Es consciente el público en general de la magnitud de las cifras?

Parece evidente que todos los problemas potencialmente asociados al alcohol tienen un inicio y que las advertencias no parecen estar de más.   

Cuatro leyes frustradas en los últimos 14 años pueden también ayudar a formarse un criterio. Si hablamos del nivel de cumplimiento de la normativa vigente (venta a menores de alcohol), lo que hay disponible para analizar es para preocuparse. Cierta industria está a lo suyo, vender a toda costa. ¿Dónde está el Estado?   

III.- Pero, ¿qué dicen los estudios?

Obligado en este punto es hacer una advertencia: los artículos e incluso estudios que promueven el consumo de alcohol desde el punto de vista de la salud (incluyendo aquí a los numerosos que señalan un posible efecto positivo sin hablar de los negativos conocidos) están ahí, a cientos. En lo que a este artículo respecta, nuestro interés será justificar la existencia de indicios fundados de una posible afectación grave de la salud de la población y, por lo tanto, seleccionaremos aquellos que nos ofrezcan mayor nivel de evidencia al señalar los riesgos para la salud del consumo de alcohol. Luego vendrá la justificación jurídica. 

Antes de enumerarlos creemos preciso hacer un breve inciso: incluso dejando de lado la epidemiología, la biología obliga a no considerar al alcohol un producto beneficioso, dado que sus metabolitos, de entre los que es necesario citar el acetaldehído, son tóxicos para las células. De hecho, el acetaldehído se clasifica como un carcinógeno del Grupo 1 para los humanos por parte del Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer1 (IARC, por sus siglas en inglés). El IARC es un órgano intergubernamental que forma parte de la Organización Mundial de la Salud.

1) Empezamos con un nivel muy bajo de consumo: Bajo consumo de alcohol y riesgo de cáncer, un metaanálisis de estudios de cohortes (7). Los resultados del estudio constatan que un consumo muy bajo o bajo de alcohol no se asoció con la incidencia de la mayoría de los cánceres, excepto el cáncer de mama en mujeres y el cáncer colorrectal masculino. Por el contrario, el consumo bajo de alcohol se asoció con una disminución de la incidencia de cáncer de pulmón tanto femenino como masculino significativamente y el cáncer de tiroides masculino y femenino marginalmente significativamente. El consumo moderado aumentó significativamente la incidencia de cáncer colorrectal masculino y cáncer de mama femenino, mientras que disminuyó la incidencia de malignidad hematológica tanto femenina como masculina. Very light drinking or light drinking was not associated with the incidence of most cancers except for female breast cancer in women and male colorectal cancer. Conversely, light drinking was associated with a decreased incidence of both female and male lung cancer significantly and both female and male thyroid cancer marginally significantly. Moderate drinking significantly increased the incidence of male colorectal cancer and female breast cancer, whereas it decreased the incidence of both female and male hematologic malignancy.  

2) Asociación entre alcohol y enfermedad cardiovascular: Análisis aleatorizado mendeliano basado en datos de individuos participantes (8). El metaanálisis de 56 estudios epidemiológicos sugiere, bajo los principios de la Aleatorización mendeliana, (una categoría de análisis que representa, señala el texto enlazado, el futuro de los análisis en cardiología), que una reducción en el consumo de alcohol, incluso para los bebedores moderados o leves,  es beneficiosa para la salud cardiovascular (reduction of alcohol consumption, even for light to moderate drinkers, is beneficial for cardiovascular health.). 

3) Consumo de alcohol como causa de cáncer (9):  Theodoratou y colaboradores publicaban en agosto del presente año una revisión crítica de 314 metaanálisis de estudios obsrevacionales y ensayos controlados aleatorizados que hubieran evaluado factores dietéticos implicados en los cinco tipos de cáncer más comunes, para concluir que “Solo encontramos pruebas convincentes para la asociación entre alcohol y cereales integrales y el riesgo de cáncer de colon” (Convincing evidence for association was found only for the intake of alcohol and whole grains in relation to colorectal cancer risk). Se entiende que los integrales ejercen un papel protector mientras que el alcohol incrementa el riesgo de cáncer de colon.

4) ¿Tienen los bebedores “moderados” un menor riesgo de mortalidad? Revisión sistemática y metaanálisis sobre consumo de alcohol y mortalidad por todas las causas (10). Los resultados señalan que los análisis de estudios libres de sesgo de mayor calidad no lograron encontrar un menor riesgo de mortalidad para los bebedores de bajo volumen de alcohol. Las estimaciones de riesgo para bebedores ocasionales fueron similares a las de bebedores de bajo y medio volumen. (Analyses of higher-quality bias-free studies also failed to find reduced mortality risk for low-volume alcohol drinkers. Risk estimates for occasional drinkers were similar to those for low- and medium-volume drinkers.) La conclusión es que el consumo de alcohol de bajo volumen no tiene un beneficio neto sobre la mortalidad en comparación con la abstención de por vida o el consumo ocasional de alcohol (low-volume alcohol consumption has no net mortality benefit compared with lifetime abstention or occasional drinking). 

5) Consumo de alcohol y riesgo de cáncer: un metaanálisis (11).  Este metanálisis encontró que el alcohol aumentó significativamente el riesgo de sufrir cáncer de cavidad oral, de faringe, de esófago y de laringe. También hubo aumentos estadísticamente significativos en el riesgo de cánceres de estómago, colon, recto, hígado, mama femenina y ovarios. Se han postulado varios mecanismos a través de los cuales el alcohol puede contribuir a un mayor riesgo de cáncer. El consumo simultáneo de tabaco, que es común entre los bebedores, aumenta los efectos del alcohol en el riesgo de cáncer de las vías digestivas y respiratorias superiores. El análisis no identificó un nivel umbral de consumo de alcohol por debajo del cual no fuera evidente un mayor riesgo de cáncer. (This meta-analysis found that alcohol most strongly increased the risks for cancers of the oral cavity, pharynx, esophagus, and larynx. Statistically significant increases in risk also existed for cancers of the stomach, colon, rectum, liver, female breast, and ovaries. Several mechanisms have been postulated through which alcohol may contribute to an increased risk of cancer. Concurrent tobacco use, which is common among drinkers, enhances alcohol's effects on the risk for cancers of the upper digestive and respiratory tract. The analysis did not identify a threshold level of alcohol consumption below which no increased risk for cancer was evident). A modo de ejemplo, y solo citando uno de los cánceres antes mencionados, sabemos que el alcohol provoca cerca de 250.000 muertes por cáncer de hígado al año (12).

6) Bajo consumo de alcohol y cáncer: un metaanálisis (13). Entendiendo por bajo consumo el que supone hasta una bebida al día, el estudio concluye que el consumo leve (bajo consumo) de alcohol incrementa  el riesgo de cáncer de cavidad bucal y de faringe, de esófago y de mama femenina (Light drinking increases the risk of cancer of oral cavity and pharynx, esophagus and female breast).

La evaluación riesgo/beneficio con sistema GRADE (clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación) permitiría posiblemente establecer en este caso recomendaciones fuertes en contra, aún considerando que las pruebas no sean muy robustas: incluso si pensáramos en disminuir el nivel de confianza otorgado por las pruebas en función del riesgo de sesgo (inherente al carácter observacional de las pruebas), por problemas de inconsistencia (que los hay), problemas de imprecisión (también los hay), o sesgo de publicación, tal y como sugiere el sistema GRADE, deberíamos pensar: 1) que esto sería aplicable tanto a los “beneficios propuestos” como a “los riesgos hallados”; y 2) que algunos riesgos de sesgos (como por ejemplo la mala clasificación o el sesgo de publicación debido al apoyo de la industria) pueden estar sobreestimando los efectos beneficiosos y subestimando los riesgos del consumo de alcohol. Sea como fuere, el sistema GRADE permite establecer recomendaciones fuertes cuando se dan (entre otras) las siguientes condiciones: “Beneficio incierto, daño cierto” o “Posible equivalencia, una opción claramente menos arriesgada o costosa” (Uncertain benefit, certain harm, o Potential equivalence, one option clearly less risky or costly)(14). Tanto si consideramos que las pruebas a favor del consumo moderado de alcohol son cada vez más débiles y que los posibles riesgos son cada vez más fuertes, como si consideramos que los niveles de evidencia son igualmente pobres a favor o en contra, deberíamos estar de acuerdo en que “beber” es más costoso y más arriesgado que “no beber”. Si consideramos que este es el caso, podríamos establecer recomendaciones fuertes en contra de beber alcohol.

Nuestra conclusión es evidente. En cualquier nivel de consumo de alcohol y más acentuadamente cuanto mayor es el consumo, existen al menos indicios fundados de una posible afectación grave de la salud de la población: existe riesgo de cáncer. Ya no hablemos de todo el resto de riesgos, intra y extra-sanitarios. 

Las posibles dudas de evidencia en relación a alguno de los riesgos no desvirtúan, en los estudios serios, aunque ya tengan años, las conclusiones: “Los problemas de alcohol, tanto los de los individuos como los que afectan a la sociedad en general, siguen imponiendo una carga asombrosa a nuestra nación. La violencia doméstica, el abuso infantil, los incendios y otros accidentes, las caídas, las violaciones y otros crímenes contra personas como el robo y el asalto, todos están relacionados con el abuso del alcohol. El uso indebido de alcohol también está implicado en enfermedades como cáncer, enfermedad hepática y enfermedad cardíaca. Aunque a menudo no es consciente de ello, todo el mundo comparte una parte de esta carga. Por ejemplo, se estima que entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes en los grandes hospitales urbanos están allí debido a enfermedades que han sido causadas o empeoradas por su consumo. Esto significa que de cada 100 pacientes en estos hospitales, casi la mitad puede estar allí debido a su consumo de alcohol. Cada uno de nosotros comparte el precio de estas enfermedades a través del aumento de los costos de atención médica” (15).

IV.- Y las entidades de referencia en salud pública, ¿qué recomiendan? 

  

Organización Mundial de la Salud (Informe de la Agencia Internacional para la investigación del cáncer, 2014, copia gratuita descargable, páginas 102 y 103): “The relationship between alcohol consumption and cancer has been observed as monotonic and without threshold (…) Thus, as the amount of alcohol consumed increases, the risk of developing cancer increases. This means that any reduction in alcohol consumption will be beneficial for health through the reduction of cancer risk.” O lo que es lo mismo (traducción propia): “La relación entre el consumo de alcohol y el cáncer se ha observado como monótona y sin umbral (...) Así, a medida que aumenta la cantidad de alcohol consumido, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer. Esto significa que cualquier reducción en el consumo de alcohol será beneficiosa para la salud a través de la reducción del riesgo de cáncer”.

Unión Europea: “Incluso un consumo moderado de alcohol aumenta el riesgo a largo plazo de sufrir cardiopatías, enfermedades hepáticas y cáncer, y el consumo frecuente de cantidades elevadas puede provocar dependencia”.

Fondo Mundial para la investigación del cáncer: “For cancer prevention, it’s best not to drink alcohol. If consumed, people should limit alcoholic drinks and follow national guidelines” O (traducción propia), “Para prevenir el cáncer, lo mejor es no beber alcohol. Si se consume, debería limitarse el consumo y seguir las recomendaciones”.

Asociación Española contra el cáncer: “No existe una cantidad mínima de alcohol que se considere segura en relación al riesgo de cáncer”.

Asociación Americana del Corazón: “…it’s not possible to predict in which people alcoholism will become a problem. Given these and other risks, the American Heart Association cautions people NOT to start drinking…”, en español (traducción propia) “…no es posible predecir en qué personas el alcoholismo se convertirá en un problema. Dados ese y otros riesgos, la Asociación Americana del Corazón advierte de NO empezar a beber…”  

  

Agencia Británica de Investigación del Cáncer: (Cada una de las conclusiones contiene las oportunas referencias en el desplegable online). La traducción de alguna de ellas es nuestra: 

• El alcohol es una de las causas de cáncer mejor establecidas.  

• Todos los tipos de alcohol incrementan el riesgo de cáncer. 

• Reducir el consumo de alcohol puede reducir el riesgo de cáncer. 

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC): La más reciente (y cercana) postura sobre esta cuestión ha sido la de la semFYC a través de su Grupo Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. Su postura, que fue compartida por varios medios de comunicación, como El Periódico, es clara: “No hay razones para recomendar como beneficioso para el conjunto de la población el consumo de bebidas alcohólicas de cualquier graduación. Actuar de esta manera puede considerarse irresponsable ".

Respecto a los posisicionamientos, el listado anterior parece a prueba de cualquier tacha de cherry picking aunque, evidentemente, hay por ahí quien da pábulo a la duda. Si no, ¿qué explicación se encuentra a los muchos resultados que ofrece “el efecto cardioprotector” cuya intención no es otra que la de pintar de saludable por fuera y parcialmente lo que con certeza no lo es por dentro y en conjunto?

De hecho, desde la publicación de la reciente postura de la semFYC antes citada, hemos encontrado en medios españoles, y sin hacer una búsqueda exhaustiva, varias noticias que atribuyen efectos beneficiosos para la salud gracias al consumo de alcohol. A continuación, algunas de ellas: La Vanguardia, Muy Interesante, Telecinco, Infosalus, la revista médica JANO, e incluso la Junta de Andalucía. Tales mensajes sobreestiman (o directamente, inventan) los supuestos beneficios del consumo de alcohol, a la vez que infraestiman (o, peor aún, obvian) los riesgos de dicho consumo. Por desgracia, calan como lluvia fina en nuestra sociedad. Una sociedad predispuesta a asumir más riesgos por el hecho de consumir alcohol que por otros factores de riesgo bien establecidos (16). Y una sociedad rodeada de alcohol “en todo lugar y momento” (en palabras de Sureda y colaboradores (17), hasta el punto de que aparece incluso en las guías alimentarias para la población española, algo recientemente criticado por el Grupo de Trabajo sobre Alcohol de la Sociedad Española de Epidemiología (18).

V.- El Reglamento 1924.

Con estos mimbres no nos sorprenderá constatar, ahora sí, lo que señala la ley al respecto del objeto de este artículo. En primer término analizaremos el Reglamento (CE) 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de diciembre de 2006 relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos. El artículo 4.3 establece lo siguiente: 

“En las bebidas con una graduación superior al 1,2 % en volumen de alcohol no podrán figurar declaraciones de propiedades saludables”.

Ninguna bebida alcohólica, incluyendo al vino y a la cerveza en esta categoría a estos efectos, pueden, por tanto, atribuirse propiedades saludables, cosa por cierto que ya había sido confirmada por los tribunales de justicia antes de la vigencia del Reglamento, en base otra normativa nacional (que la Sentencia enlazada cita). 

El Reglamento es aplicable a cualquier tipo de comunicación comercial (art. 1) sea etiquetado, presentación o publicidad (art. 3). 

La limitación es clara e incondicional. Parece que el legislador comunitario tiene clara la cuestión. Nuevamente, no cabe la sorpresa si se tiene en cuenta lo que se sabe a día de hoy sobre la relación entre alcohol y salud. Cuando las acciones promocionales (directas o enmascaradas) están pretendiendo inducir a pensar (igualmente, directamente o de forma enmascarada) que existen aspectos saludables, se está produciendo un fraude de ley. 

VI.- La Ley General de Salud pública.

El artículo 3 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública concentra, en esencia, cuanto cabe señalar en este texto, esperamos, para zanjar el debate. 

En primer lugar, se establece el criterio complementario de aplicabilidad (fijado en el art.2) de la norma: “Las Administraciones públicas y los sujetos privados, en sus actuaciones de salud pública y acciones sobre la salud colectiva, estarán sujetos …”  El deber de colaboración de los ciudadanos en general (art. 9) implica una obligación tendente a facilitar el desarrollo de las actuaciones de salud pública y abstenerse de realizar conductas que dificulten, impidan o falseen su ejecución. 

En segundo término, el apartado d) del artículo 3 define el concreto principio general de salud pública: Principio de precaución. La existencia de indicios fundados de una posible afectación grave de la salud de la población, aun cuando hubiera incertidumbre científica sobre el carácter del riesgo, determinará la cesación, prohibición o limitación de la actividad sobre la que concurran.

No es objeto de este artículo analizar el alcance exacto de las obligaciones concretas en función de la condición y el título en el que se actúa cuando se emite un mensaje atribuyendo efectos saludables a las bebidas alcohólicas o cuestionando los mensajes que pretenden alertar a la población sobre los efectos nocivos del consumo de alcohol. 

Sí nos parece haber justificado cómo la práctica unanimidad de una serie de agencias y organismos de referencia en salud pública se han posicionado, a la vista de las pruebas científicas disponibles, en contra de recomendar el consumo de alcohol desde el punto de vista de la salud. Con la ley en la mano, es posible instar la cesación de una recomendación en tal sentido. ¿Lo que estamos viendo a veces es simplemente antitético? La respuesta es no. También es ilegal.   

VII.- Conclusiones jurídicas.

La legislación vigente en España impide atribuir propiedades saludables al alcohol en su presentación, publicidad o etiquetado. Existe un importante volumen de pruebas científicas que permite atribuir al consumo de alcohol de cualquier tipo y nivel una serie de riesgos diversos para la salud. Los estudios que atribuyen propiedades saludables al alcohol están limitados a aspectos parciales, además de estar siendo cuestionados en la actualidad porque no podemos descartar en ellos la existencia de riesgos que deriven en un pronóstico global desfavorable de salud asociado al consumo. El principio de precaución legalmente establecido, teniendo presente la entidad de los riesgos descritos, permite cuestionar en derecho cualquier práctica que menoscabe los esfuerzos públicos para disminuir el efecto pernicioso para la salud pública que representa el consumo de alcohol, como puede ser recomendar públicamente el consumo de cualquier clase de bebida alcohólica para la salud.   

VIII.- Conclusiones.

Al igual que ocurre con el tabaco, la decisión de consumir una sustancia dañosa será asumida, de cierto, por una parte significativa de la población, aún siendo plenamente consciente del riesgo. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con el tabaco, al respecto del cual el posicionamiento es claro (nadie se atreve a defender su consumo desde la salud), aún existen en relación al alcohol mensajes que pretenden atribuir propiedades saludables a su consumo o cuestionan -directa o indirectamente-, en foros accesibles a la población general, los intentos de advertir a la población de los riesgos asociados a las bebidas alcohólicas de cualquier clase. La legislación vigente protege el bien jurídico relevante en juego: un error de los mensajes que advierten de los riesgos no pone en riesgo la salud pública. ¿Cuántas consecuencias indeseables para la misma tienen los mensajes que asocian alcohol y supuestos beneficios para la salud? 

Ha llegado la hora de decir basta. 

Notas:

1.-  Preámbulo de la Ley General de Salud Pública, Ley Ley 33/2011, de 4 de octubre.

2.-  Nos referiremos a cualquier bebida con una graduación superior al 1,2% de volumen de alcohol (seguimos el Reglamento 1924: lo justificaremos), lo que incluye al vino y a la cerveza. 

3.-  Por sanitarios nos referimos a los considerados tal en la legislación vigente: Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.  

4.-  A dicha conclusión llegábamos al analizar la STJUE de 21 de junio de 2017, en relación a las vacunas. 

5.-Hay un ejemplo en el texto de Julio Basulto ¿Qué tienen que ver el alcohol, el film “El amigo de mi hermana” y JAMA Pediatrics?: hasta las instrucciones del microondas advierten de que no se debe “secar” al gato dentro.

6.- Anderson P, Gual A, Colon J. Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la salud, en línea: http://www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol_atencion_primaria.pdf

7.-  Light Alcohol Drinking and Risk of Cancer: A Meta-analysis of Cohort Studies. Korean Cancer Assoc. ;0 (0):  Publication Date (Web): 2017 May 22 (Original Article) doi:https://doi.org/10.4143/crt.2017.094

8.-  Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. The BMJ. 2014;349:g4164. doi:10.1136/bmj.g4164. 

9.-  Theodoratou E, Timofeeva M, Li X, Meng X, Ioannidis JPA. Nature, Nurture, and Cancer Risks: Genetic and Nutritional Contributions to Cancer. Annu Rev Nutr. 2017 Aug 21;37:293-320.

10.-  Stockwell T, Zhao J, Panwar S, Roemer A, Naimi T, Chikritzhs T. Do “Moderate” Drinkers Have Reduced Mortality Risk? A Systematic Review and Meta-Analysis of Alcohol Consumption and All-Cause Mortality. Journal of Studies on Alcohol and Drugs. 2016;77(2):185-198. doi:10.15288/jsad.2016.77.185.

11.-  Bagnardi V, Blangiardo M, La Vecchia C, Corrao G. Alcohol consumption and the risk of cancer: a meta-analysis. Alcohol Res Health. 2001;25(4):263–270.

12.-  Salas J. El alcohol provoca 250.000 muertes por cáncer de hígado al año. Materia (El País). 6 de octubre de 2017. Disponible en: https://elpais.com/elpais/2017/10/05/ciencia/1507203156_260793.html 

13.-  V. Bagnardi, M. Rota, E. Botteri, I. Tramacere, F. Islami, V. Fedirko, L. Scotti, M. Jenab, F. Turati, E. Pasquali, C. Pelucchi, R. Bellocco, E. Negri, G. Corrao, J. Rehm, P. Boffetta, C. La Vecchia; Light alcohol drinking and cancer: a meta-analysis, Annals of Oncology, Volume 24, Issue 2, 1 February 2013, Pages 301–308, https://doi.org/10.1093/annonc/mds337.  

14.-  MAGIC (Making Grade the Irresistible Choice). When to make strong recommendations based upon low or very low confidence in effect estimates. 2017. En línea: http://help.magicapp.org/knowledgebase/articles/369271-when-to-make-strong-recommendations-based-upon-low.

15.-  10º Informe Especial al Congreso de los EEUU “Alcohol y Salud”, año 2000. Online: https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/10report/10thspecialreport.pdf; Alcohol problems, both those of individuals and those that affect society at large, continue to impose a staggering burden on our Nation. Domestic violence, child abuse, fires and other accidents, falls, rape, and other crimes against individuals such as robbery and assault—all are linked to alcohol misuse. Alcohol misuse also is implicated in diseases such as cancer, liver disease, and heart disease. Although often not aware of it, everyone shares a portion of this burden. For example, an estimated 20 to 40 percent of patients in large urban hospitals are there because of illnesses that have been caused or made worse by their drinking. This means that out of every 100 patients in such hospitals, almost half may be there because of their alcohol use. Each of us shares the price of these illnesses through rising health care costs.”  

16.-  Rehm J, Lachenmeier DW, Room R. Why does society accept a higher risk for alcohol than for other voluntary or involuntary risks? BMC Med. 2014 Oct 21;12:189.

17.-  Sureda X, Carreño V, Espelt A, Villalbí JR, Pearce J, Franco M. Alcohol in the city: wherever and whenever. Gac Sanit. 2017 Aug 9. Diponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911117301747.

18.-  Galán I, Aragonés N, Villalbí JR. La recomendación del consumo de alcohol en las «Guías alimentarias para la población española». Un mensaje demasiado ambiguo. Nutr Hosp. 2017 Jul 28;34(4):1004-1005.